Psychoanalytische Verfahren

Die psychoanalytisch begründeten Verfahren werden tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und analytische Psychotherapie genannt. Zusammen nennt man sie auch psychodynamische Verfahren. Sie gehen zurück auf das Paradigma (die Denkweise und Weltanschauung) von Sigmund Freud.


Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP)

Die Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) geht davon aus, dass Krankheitssymptome die Folge von einem inneren Konflikt sind.

 

Das Ziel der TP ist es, unbewusste innere Konflikte von Patient*innen zu Tage zu befördern ("aufzudecken"). Durch die Einsicht von Patient*innen in die unbewussten Ursachen ihrer psychischen Erkrankung, soll die Erkrankung gelindert werden.

 

Ein Beispiel aus der Literatur für eine "Deutung" durch Tiefenpsycholog*innen, die eine unbewusste Ursache einer Problematik erkannt haben: "Vielleicht haben Sie ja nicht nur Angst, die Prüfung nicht zu schaffen, sondern auch davor, es sich mit ihren Kollegen zu verscherzen, wenn Sie so erfolgreich sind?" (Beutel et al. 2020).

 

Die Arbeitsweise von psychoanalytischen Behandler*innen besteht u.a. daraus, Phänomene zu beachten, die "Übertragung", "Gegenübertragung" und "Widerstand" genannt werden (Quelle: Psychotherapie-Richtlinie). Unter dem Begriff Übertragung kann man beispielsweise verstehen , dass sich vergangene Erlebnisse von Patient*innen auch in aktuellen zwischenmenschlichen Situationen wiederholen.

 

Im Unterschied zur analytischen Psychotherapie wird während der TP eher fokussiert auf ein bestimmtes Problem von Patient*innen. Eine TP kann bis zu 100 Therapiesitzungen umfassen im Einzelsetting. Standardmäßig finden 1 oder 2 Termine pro Woche statt.


Analytische Psychotherapie (AP)

Auch bei der analytischen Psychotherapie (AP) spielt das Bewusstmachen von verdrängten Erlebnissen eine zentrale Rolle. Auch hier besteht die Annahme, dass die "Verdrängung" eine zentrale Ursache ist für die psychische Erkrankung. Aber im Gegensatz zur TP hat die AP das größere Ziel, die "neurotische Struktur" des Patienten zu behandeln, statt einen bestimmten Konflikt (Quelle: Informationsblatt Ambulante Psychotherapie). Über die Entwicklung einer "Übertragungsneurose" soll die Persönlichkeit des Patienten verändert werden.

 

Eine AP kann bis zu 300 Therapiesitzungen umfassen im Einzelsetting (kbv.de). Es finden standardmäßig 3, 4 oder 5 Termine pro Woche statt.

 

Meistens liegt der Patient auf der Couch, hat keinen Blickkontakt zum Therapeuten und der Therapeut spricht nur wenig. Dadurch soll eine tiefe Regression erreicht werden, damit mehr unbewusstes Material zum Vorschein kommt. Der Patient soll seinen Einfällen völlig freien Lauf laufen (freie Assoziation).


Dieses englischsprachige Video des Freud Museums London, lässt Psychoanalytiker*innen zu Wort kommen, welche die Frage beantworten: Was ist Psychoanalyse?


Unterschiede zur kognitiven Verhaltenstherapie (KVT)

Beispiele für das unterschiedliche Vorgehen sind:

  • Die Verhaltenstherapie hat sich entwickelt als Anwendung von naturwissenschaftlichen, also empirischen Erkenntnissen. Dazu gehört zum Beispiel das Konzept <Klassische Konditionierung>. Dagegen steht zum Beispiel das Konzept <Verdrängung> in der Psychoanalyse: Es ist nicht geklärt, ob dieser Prozess existiert.
  • "Die Psychoanalyse sagt vorher, dass eine dauerhafte Behebung der psychischen Beschwerden nur möglich ist, wenn man die unbewussten bzw. verdrängten Wünsche und Konflikte aufdeckt" (Macho 2016). Durch die empirische Forschung ist diese Annahme widerlegt (vgl. "Der Aberglaube des Jahrhunderts": Die Zeit 5.11.1982).
  • Während es ein Hauptziel der psychoanalytisch begründeten Verfahren ist, die Ursachen einer Problematik aufzudecken, besprechen Verhaltenstherapeut*innen noch vor Beginn der Veränderungsphase (in Phase 5 des 7-Phasen-Modells nach Kanfer) die Ursachen der Problematik. Verhaltenstherapeut*innen führen dazu standardmäßig Psychoedukation durch, erstellen mit Patient*innen eine Verhaltensanalyse und erarbeiten gemeinsam das individuelle Störungsmodell.
  • Eine Verhaltenstherapie hat meistens zum Ziel, die Symptome von Patient*innen zu reduzieren. Für die psychoanalytisch begründeten Verfahren ist das nicht unbedingt der Haupterfolgsindikator. Es wurden Studien beschrieben, bei denen eine Erhöhung der Krankheitsfehlzeiten von Patient*innen als Therapieerfolg gewertet wurden - da angenommen wurde, dass Patient*innen durch die Psychoanalyse gelernt hätten, sich nicht mehr überhöhten Leistungsansprüchen zu stellen (Lazar et al. 2006).
  • Verhaltenstherapeut*innen arbeiten meistens nach einem strukturierten Behandlungsplan, welcher auf der Diagnose von Patient*innen aufbaut. Hingegen besteht "auf der Seite psychodynamisch orientierter Kliniker und Forscher oft eine Abneigung gegenüber <Therapiemanualen>" (Beutel et al. 2020).

Ein praktisches Beispiel eines Unterschiedes, wie ich ihn erlebt habe: Die Eltern eines 8jährigen Jungen mit einer Aufmerksamkeitsdefizits-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) erschienen in meiner psychotherapeutischen Sprechstunde und berichteten, dass sie zuvor Termine bei einem tiefenpsychologischen Kollegen hatten. Dieser habe die Eltern informiert, man würde davon ausgehen, dass ADHS durch ein Geburtstrauma verursacht sei. In der Verhaltenstherapie betont man hingegen das biopsychosoziale Krankheitsmodell und die multifaktorielle Verursachung bei ADHS, wobei biologische Faktoren eine grundlegende Rolle spielen und psychosoziale Faktoren die Ausprägung der Problematik moderieren.


Tiefenpsychologisches Vorgehen. Beispiel: Soziale Phobie

"In den aktuellen medizinischen Behandlungsleitlinien von Angststörungen werden inzwischen z. B. in Großbritannien in den NICE-Guidelines psychoanalytische Verfahren nicht mehr als evidenzbasiert empfohlen" (Beutel et al. 2020). Dennoch "ist die psychodynamische Therapie eine der Behandlungsformen, die in der klinischen Praxis zur Behandlung von Angststörungen am häufigsten angewendet wird" (Leichsenring et al. 2015). 

 

Psychodynamische Ansätze sehen die psychischen Ursachen einer Sozialen Angst zum Beispiel so:

  • Der Patient habe den Wunsch nach Akzeptanz und Aufmerksamkeit; die Eltern des Patienten hätten seine Bedürfnisse in der Kindheit nicht ausreichend beachtet; der Patient schämt sich nun für sein Verlangen nach Akzeptanz und Aufmerksamkeit; deswegen vermeide er soziale Situationen (Gabbard, 1992: Psychodynamics of panic disorder and social phobia).
  • In der Familie des Patienten gebe es ein beschämendes Familiengeheimnis (Beispiel: die Mutter des Patienten sei alkoholkrank); der Patient identifiziere sich aber mit seiner Mutter; der Patient habe Angst, sich in zwischenmenschlichen Situationen so zu verhalten, wie seine Mutter; er habe deswegen Angst, beschämt zu werden (König 1981: Angst und Persönlichkeit. Anwendungen des Konzepts vom steuernden Objekt).

In einer TP kann der Fokus darauf liegen, das "Zentrale Beziehungskonfliktthema" von Patient*innen "durchzuarbeiten": Es besteht aus (1) den Wünschen von Patient*innen in zwischenmenschlichen Situationen, (2) dem Verhalten anderer Menschen und (3) der Reaktion von Patient*innen hierauf.

 

Wenn Psychotherapeut*innen im Verfahren TP Patient*innen darauf hinweisen, "dass es für den Erfolg der Therapie notwendig ist, sich den Angst auslösenden Situationen gestuft auszusetzen" (Leichsenring et al. 2015), dann ist das eine Gemeinsamkeit zu einer kognitiv-behavioralen Verhaltenstherapie (KVT). Jedoch würde man in einer KVT zusätzlich die Therapiepraxis verlassen um Übungen zu machen.


Die S3-Leitlinie Angststörungen (gültig von 2014 bis 2019; aktuell in Überarbeitung) besagt:

  • Patient*innen mit einer sozialen Phobie soll eine psychodynamische Psychotherapie angeboten werden, wenn sich eine KVT nicht als wirksam erwiesen hat, nicht verfügbar ist oder wenn eine diesbezügliche Präferenz des informierten Patienten besteht.
  • Patienten mit einer sozialen Phobie soll eine KVT angeboten werden.

Stellungnahme zur psychodynamischen Therapie

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie bewertet in Deutschland die Psychotherapieverfahren. Er hat auch eine Stellungnahme zur Psychodynamischen Therapie bei Erwachsenen veröffentlicht. Für die psychodynamische Therapie bei Kindern und Jugendlichen liegt leider keine Stellungnahme zur Wissenschaftlichkeit vor.


Fachliteratur