Schön, dass Du da bist! Ich bin Kristof Schulze: Psychotherapeut für junge Menschen bis zum Alter von 21 | Ich wohne in Berlin und arbeite in Eisenhüttenstadt | Ich biete dir Diagnostik und eine bestimmte Form der Psychotherapie bei psychischen Erkrankungen*: Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT).


Wer macht was?

Um zu verstehen, was man von einer Behandlung erwarten kann, ist es für Patient*innen lohnenswert die Unterschiede zu kennen zwischen Psychiatern, Psychologen, Heilpraktikern und Psychotherapeuten.

 

In aller Kürze:

  • Psychiater sind Ärzte und haben Medizin studiert. Sie sind spezialisiert auf die Behandlung psychischer Erkrankungen und dürfen dazu Medikamente verschreiben.
  • Psychologen haben Psychologie studiert. Sie sind keine Therapeuten. Sie beraten Menschen z.B. in Erziehungsberatungsstellen.
  • Heilpraktiker für Psychotherapie müssen keine Ausbildung vorweisen, sondern einen Hauptschulabschluss und eine Unbedenklichkeitsprüfung.
  • Psychotherapeuten haben ein Studium und eine Psychotherapieausbildung absolviert. Sie behandeln psychische Erkrankungen. Dazu nutzen sie eines von drei Psychotherapieverfahren.

Definition von Psychotherapie

Psychotherapie ist eine Tätigkeit, die sich "wissenschaftlich geprüfter und anerkannter psychotherapeutischer Verfahren oder Methoden" bedient in Bezug auf psychische Störungen mit Krankheitswert, wenn Psychotherapie angezeigt (indiziert) ist, heißt es im Psychotherapeutengesetz.


Was ist die Grundlage der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT)?

Die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist das <<am häufigsten ambulant untersuchte Psychotherapieverfahren>>, berichtet die Leitlinie DepressionSie basiert auf der Psychologie (Margraf & Schneider 2018), die wiederum naturwissenschaftlich-empirisch arbeitet. Es ist der Anspruch der KVT, dass es für ihre Wirksamkeit wissenschaftliche Belege (Evidenz) gibt. Deswegen gibt es transparente und für jeden einsehbare Behandlungsprogramme, die in der  wissenschaftlichen Literatur veröffentlich sind.

 

Die Verbindung aus Wissenschaft und Praxis wird Scientist-Practitioner-Modell genannt. <<Wissenschaftliches Arbeiten und klinische Praxis sind zwei Seiten eines Flusses – zwei Ufer. Ich glaube, dass es wichtig ist, dass Forscher wie Praktiker dauernd über die Brücke gehen>>, sagt Frederick H. Kanfer, der Mitbegründer des Selbstmanagement-Ansatzes und des SORKC-Modells.

 

Bei einer Zwangsstörung beispielsweise werden <<genetische, neuroanatomische und neuroradiologische, neuropsychologische, neuroimmunologische und auch neuroendokrinologische Befunde>> der Forschung betrachtet, um die Ursachen der der Erkrankung zu verstehen (Wewetzer & Wewetzer 2019).

 

Bei ADHS betrachten Verhaltenstherapeut*innen z.B. die wegweisende MTA-Studie des National Institutes of Mental Health: Denn sie "stellt in vielerlei Hinsicht eine Ausnahmestudie dar" (Döpfner et al. 2019): Sie "setzt Maßstäbe für die Therapieforschung im Kindes- und Jugendalter" (ebd.).


Was ist das Ziel einer Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT)?

Durch eine KVT kann nicht jedes Ziel erreicht werden. In vielen Fällen ist nicht die Heilung (vollständige Symptomfreiheit) das Therapieziel, sondern:

  1. Die Reduktion von Symptomen und von Einschränkungen im Alltag.
  2. Die Vergrößerung der Lebensqualität.
  3. Die Reduktion der Mortalität: Einige psychische Erkrankungen gehen mit einer erhöhten Sterblichkeit einher. Dazu gehört zum Beispiel die Anorexia Nervosa.

Diese Ziele werden als patientenrelevante Endpunkte bezeichnet. "Gut gewollt ist nicht gleich gut gemacht", erinnern Linden & Hautzinger (2015): Entscheidend ist nicht, was Psychotherapeut*innen beabsichtigen zu erreichen, sondern was sie tatsächlich tun.

 

<<Im Verlauf der Therapie werden diagnostische Verfahren zu einer kontinuierlichen Verlaufs- und Erfolgskontrolle (Evaluation) eingesetzt>> (Döpfner & Görtz-Dorten 2020). Dies durchgängige Verlaufsmessung gehört zum Standard der Qualitätssicherung.


Was eine Kognitive Verhaltenstherapie nicht ist

Die meisten Menschen, die eine Psychotherapie beginnen wollen, kennen nicht die Grundlagen der Verhaltenstherapie. Meistens wird angenommen, psychische Probleme seien die Folge einer <Verdrängung> traumatischer Erlebnisse. Aufgrund dieser Idee wird geglaubt, die Therapietechnik würde darin bestehen, unbewusste Vorgänge <aufzudecken>. Weit verbreitet ist die daher die Vorstellung einer Psychotherapie als <Redekur> oder <Gesprächstherapie>.

 


Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich

Für die Verhaltenstherapie gelten die drei oben genannten Vorstellungen nicht.

 

(1) Psychische Störungen erklärt die KVT durch das biopsychosoziale Modell: Bei der Verursachung psychischer Erkrankungen spielen biologische Faktoren (z.B. die Gene, Neurotransmitter), psychische Faktoren (z.B. Gedanken, Verhaltensweisen) und soziale Faktoren (z.B. Konflikte in der Familie, gesellschaftliche und kulturelle Normen) eine Rolle (vgl. Egger 2015).

(2) Der Begriff <Redekur> bezieht sich nicht auf die Kognitive Verhaltenstherapie, sondern auf die Psychoanalyse von Sigmund Freud (vgl. Weitere Therapieverfahren). In der KVT hingegen, gibt es die Annahme, dass Einsicht allein nicht genug ist, um psychische Erkrankungen zu reduzieren. Patient*innen und Bezugspersonen werden auch nicht aufgefordert, alles zu sagen, was ihnen spontan einfällt. Die Verhaltenstherapie geht direktiv und strukturiert vor:

 

Es gibt Behandlungsprogramme, die spezifisch für einzelne psychische Störung entwickelt und in ihrer Wirksamkeit wissenschaftlich überprüft wurden.

 

(3) Der Weg zu den Therapiezielen liegt in der konkreten Veränderung des Verhaltens (behavior modification). In anderen Lebensbereichen ist es ähnlich: Man kann nicht lernen, Klavier zu spielen, indem man Bücher über Musik liest. Verhaltenstherapie ist Hilfe zur Selbsthilfe, sie besteht in der Anleitung von Patient*innen und ihrer Bezugspersonen zu einer Verhaltensänderung im Alltag.

 

Am Anfang jeder KVT steht immer die Psychoedukation: Ohne umfassendes Wissen werden Patient*innen weder realistische Erwartungen an die Therapie haben, noch im Sinne der Selbsthilfe aktiv werden. Das unterscheidet die Verhaltenstherapie grundlegend von den meisten medizinischen Behandlungen: Während Patient*innen nicht im Detail verstehen müssen, wie eine extrakorporale Membranoxygenierung in der Medizin funktioniert, müssen Patient*innen genau verstehen, wie eine Konfrontation mit Reaktionsverhinderung im Detail abläuft, sonst wird ihnen diese Technik nicht helfen.

 

Zum Einsatz kommen Therapie-Methoden wie die RET und Standard-Therapietechniken zum Trainieren neuer Verhaltensweisen, z.B.:


Qualitätsaspekte einer Psychotherapie

Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) hat diese Qualitätsaspekte identifiziert im Zwischenbericht für ein Qualitätsmodell der ambulanten Psychotherapie.

 

Eine wesentliche Bedingung für das Gelingen jeder KVT ist die therapeutische Beziehung zwischen Patient*innen und Verhaltenstherapeut*innen (Lammers 2017). Empathie, Wertschätzung und Kongruenz gelten seit Aaron T. Beck als notwendige Bedingungen für den Erfolg einer Verhaltenstherapie.


Voraussetzung für eine KVT

Aus dem oben genannten geht bereits hervor, für wen eine KVT geeignet ist: Für Menschen, die an einer psychischen Erkrankung leiden und sich dafür entscheiden, eigenmotiviert selbst aktiv zu werden um neue Verhaltensweisen zu erlernen.

 

Diese Definition ist nicht so banal, wie sie auf den ersten Blick wirkt. Denn es gibt eine Vielzahl gut verständlicher Erwartungen, die allerdings nicht mit einer KVT kompatibel sind:

  • Die Erwartung, eine Psychotherapie bei Lebensproblemen (z.B. Konflikte mit Lehrer*innen; Streit in der Familie; nach einer Trennung) zu machen unabhängig davon, ob eine psychische Erkrankung vorhanden ist.
  • Die Erwartung, dass Therapeut*innen für Patient*innen Probleme lösen.
  • Die Erwartung, einfach jemanden zum Reden zu haben.

<<Nicht selten begeben sich Patientinnen in Therapie, um sich selbst oder auch ihrer Umwelt zu signalisieren, dass sie etwas verändern wollen, letztlich sind sie aber (noch) nicht bereit, mit aller Konsequenz an dem Veränderungsprozess auch zu arbeiten. In diesem Fall läuft die Therapeutin Gefahr, selbst ein aktiver Faktor im fortschreitenden Chronifizierungsprozess der Patientin zu werden>> berichten etwa Jacobi & Beintner 2021.


Typische Struktur einer 50-minütigen Verhaltenstherapie-Sitzung

Die Struktur einer Verhaltenstherapie kann auf verschiedenen Ebenen beschrieben werden (Borg-Laufs & Döpfner 2020). Eine davon ist die Ebene einer einzelnen 50-minütigen Therapiestunde. <<Für eine effektive Psychotherapie 

ist es notwendig, dass die einzelnen Therapiestunden (...) vom Therapeuten vorgeplant werden>> (ebd.).

 

(1) Begrüßung, kurzer Rückblick auf neue, wichtige Ereignisse seit dem letzten Termin (5min).

(2) Besprechung der letzten Therapie-Aufgabe (15min).

(3) Bearbeitung eines zentralen Therapie-Themas (20min).
(4) Zusammenfassung. Vereinbaren einer neuen Therapie-Aufgabe (10min).

 

Ob eine Therapie erfolgreich verläuft oder nicht, hängt zum großen Teil davon ob, ob Patient*innen und Bezugspersonen zwischen den Terminen die Therapie-Aufgaben im Alltag umsetzen. Aufgaben nicht jeden Tag umzusetzen <<ist vermutlich eine der häufigsten Ursachen für begrenzte Erfolge in der Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie, da letztendlich die Umsetzung der Therapieaufgaben der entscheidende Schritt für die Symptomminderung im Alltag ist>> (Döpfner & Borg-Laufs 2020).


Besonderheiten bei der Psychotherapie mit Kindern

Wenn Kinder (jünger als 14 Jahre) eine psychische Erkrankung haben, richten sich wirksame Maßnahmen oftmals an die Bezugspersonen: An die Eltern, Lehrer*innen, Erzieher*innen. Das liegt unter anderem an den Faktoren, die vorhanden sein sollten, damit eine Psychotherapie erfolgreich verläuft:

  1. Eine Veränderungsmotivation: Der Wunsch, an der Veränderung des eigenen Verhaltens zu arbeiten. Arbeiten bedeutet: Regelmäßig (täglich), über Monate hinweg.
  2. Die Fähigkeit, das eigene Verhalten zu verändern.
  3. Ein Leidensdruck.
  4. Eine Krankheitseinsicht.

Diese Eigenschaften sind bei Kindern selten vorhanden. Sie werden quasi immer "geschickt" in eine Psychotherapie: Von ihren Eltern, auf Druck der Schule oder auf Empfehlung des Jugendamtes. So ist das auch bei der häufigsten Störung, die Psychotherapeut*innen für Kinder und Jugendliche behandeln: Bei Sozialverhaltensstörungen mit oppositionellem beziehungsweise aggressivem Verhalten. <<Häufig leiden die Kinder unter ihrer Problematik oder zumindest unter den Reaktionen des Umfeldes. Sie können diesen Leidensdruck aber meist nicht in eine entsprechende Therapiemotivation umsetzen>> (Döpfner et al. 2019).


Psychotherapie für Kinder als "Billard-Therapie"

Es besteht die Notwendigkeit, die psychische Erkrankung eines Kindes nicht direkt, sondern über die Bezugsperson eines Kindes zu behandeln (Schlarb & Stavemann 2019). Um den Ansatzpunkt einer solchen Therapie zu verdeutlichen, nutzen Autor*innen die Metapher eines Billard-Spiels: Beim Billard kann man oft nur erfolgreich sein, wenn man "über die Bande" spielt.

 

Die Bezugspersonen sind in dieser Metapher diese "Bande".

 

<<Sollte es dem Therapeuten nicht gelingen, die Eltern davon zu überzeugen, dass ohne ihr eigenes konsequentes Mitwirken kein Therapieerfolg möglich ist, wird er wegen ungünstiger Prognose keine Therapie beginnen, denn wo keine Bande ist, funktioniert auch keine »Billard-Therapie«.>>

 

Nur wenn die Eltern, Lehrer*innen und Erzieher*innen "an einem Strang ziehen" können therapeutische Ziele erreicht werden. <<Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten arbeiten deshalb nicht nur mit den Patienten, sondern sehr intensiv auch mit ihren Eltern, Lehrern und anderen Bezugspersonen>> (Döpfner et al. 2020). So empfiehlt beispielsweise die Leitlinie in Bezug auf Schulkinder mit ADHS: Ein Elterntraining und Lehrertraining soll angeboten werden; ergänzend dazu kann ein Training mit dem Kind bzw. Jugendlichen erfolgen.

 

Ein weiterer Grund für den Einbezug der Bezugspersonen: Eine Vielzahl psychischer Störungen im Kindesalter kann als Interaktionsstörung verstanden werden. Damit ändert sich die Sichtweise über eine sinnvolle Therapie: Anstelle der Vorstellung, dass ein Kind "krank" ist und durch einen Psychotherapeuten "geheilt" werden müsste, lautet dann Erkenntnis: Eine Psychotherapie muss die ungünstigen Interaktionen mit dem Kind verändern.


Wie wirksam ist Psychotherapie?

<<Das hängt stark von der Diagnose ab. Patienten mit Phobien und Panikstörungen haben eine extrem hohe Chance, dass sich ihr Zustand durch Psychotherapie verbessert. Bei schweren Depressionen dagegen sind die Aussichten auf eine erfolgreiche Behandlung um einiges geringer. Im Schnitt über alle Krankheitsbilder hinweg, gilt, dass Psychotherapie bei rund zwei Dritteln der Patienten den Zustand verbessert, bei etwa einem Viertel keine Besserung eintritt und sich bei zehn Prozent der Zustand verschlechtert>>, berichtet der Psychotherapie-Forscher Franz Caspar. Die Behandlungsergebnisse bei Essstörungen beispielsweise sind <<nicht zufriedenstellend>> (AWMF 2018): Eine Therapie führt bei etwa 50% der Patient*innen zu einem vollständigen Rückgang einer Anorexia Nervosa bezogen auf die Lebenszeit.

 

<<Die Betroffenen dürfen von einer Psychotherapie keine Wunder erwarten. Sie ist ein steiniger und beschwerlicher Weg. Je früher die Kinder und Jugendlichen aber professionelle Hilfe bekommen, desto größer ist die Chance auf einen minder schweren Verlauf>>, berichtet Prof. Dr. Christoph Straub.

 

Ich konnte manchen Patient*innen schon innerhalb von 5 Stunden deutlich helfen und anderen Patient*innen kaum innerhalb von 60 Terminen Psychotherapie. Es gibt Faktoren, die sich sehr stark positiv und solche, die sich sehr stark negativ auf den Ablauf und den Erfolg einer Psychotherapie auswirken (vgl. Sachse & Fasbender). Ein Therapieerfolg ist unwahrscheinlicher bei diesen Faktoren:

  • Ich-syntone psychische Erkrankungen: Die Störung an sich stört die Patient*innen nicht, sie wird als Teil der Person und Identität betrachtet.
  • Eine schwere Ausprägung der Symptomatik.
  • Komorbiditäten: Das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer psychischer Erkrankungen.
  • Ein geringes Funktionsniveau: Wenn Patient*innen durch die psychische Erkrankung den Alltag kaum bewältigen können.
  • Geringe Änderungsmotivation: Eine geringe Bereitschaft, das eigene Verhalten zu verändern.
  • Passivität anstelle von aktiver Mitarbeit.
  • Vermeidung von problemrelevanten Themen.

Am wenigsten helfen konnte ich Patient*innen die chronifiziert eine stark ausgeprägte Störung des Sozialverhaltens hatten in Kombination mit einer Depression, ADHS und Substanzmissbrauch, die Schule abgebrochen hatten und bei denen es in der Familie große Probleme gab.


Welche Nebenwirkungen hat eine Psychotherapie?

Man geht davon aus, dass in mindestens 3 bis 15% der Psychotherapien Nebenwirkungen (adverse Effekte) auftreten (Linden & Döpfner 2020). Wichtig ist es, zu verstehen, was Nebenwirkungen in der Psychotherapie (nicht) sind: Die Verschlechterung einer Symptomatik im Rahmen des natürlichen Störungsverlaufs (z.B. bei Tic-Störungen) ist keine Nebenwirkung; negative Effekte durch eine fehlerhaft durchgeführte Psychotherapie sind ebenfalls keine Nebenwirkung, sondern Kunstfehlerfolgen. Nebenwirkungen sind unerwünschte Ereignisse, die auf eine fachlich korrekt durchgeführte Therapie zurückzuführen sind. Sie sind nicht die Ausnahme, sondern alltäglicher Bestandteil jeder Intervention.

 

Nebenwirkungen zeigen sich in Abhängigkeit vom Therapieverfahren:

 

Bei einer verhaltenstherapeutischen Angstbehandlung beispielsweise gibt es immer Nebenwirkungen, denn sie beinhaltet, <<dass wir intensive Angst gemeinsam mit den Patienten durchstehen>>, sagt Jürgen Margraf.

 

Wenn andere Störungskonzepte <<beispielsweise der Mutter eine wesentliche Rolle bei der Entstehung einer Angststörung zuerkennen, wird die Therapie auf diesen Aspekt eingehen. Mit dem Patienten wird dann die Bindung zwischen Patient und Mutter weniger als Folge der Störung, sondern als deren Ursache diskutiert. Die Folge kann eine Verschärfung von Konflikten zwischen dem Patienten und seiner Mutter sein>> (Linden & Döpfner 2020).


* Die Begriffe psychische Störung und psychische Erkrankung werden hier gleichbedeutend benutzt. Eigentlich wurde im Bereich der psychischen Probleme der Begriff Erkrankung gestrichen. Das liegt daran, dass Erkrankung im medizinischen Sinn bedeutet, dass es eine bekannte und nachweisbare organische Ursache gibt (wie z.B. eine Infektion). Dies ist bei psychischen und Verhaltensproblemen kaum der Fall, sie sind multifaktoriell verursacht.