Wissenschaftlichkeit

Fakt ist, nicht alle gesundheitlichen Behandlungen in Deutschland beruhen auf wissenschaftlichen Erkenntnissen. Bekannte Beispiele sind die Osteopathie, die Homöopathie und viele Behandlungen, die "Heilpraktiker" durchführen (Quellen: European Academies’ Science Advisory CouncilMünsteraner Memorandum Homöopathie).

 

Meiner Meinung nach sollten deshalb Ärzte nicht Homöopathie verschreiben, ohne darüber aufzuklären, dass es sich um ein Placebo handelt. Vermutlich machen Ärzte das dennoch in der  Überzeugung, ihren Patienten zu helfen nach dem Motto, "Wer heilt hat Recht" - und Recht scheinen ihnen Behandlungserfolge im Einzelfall zu geben.

 

Auf eine Weise liegen Ärzte, die so handeln richtig: Es kommt unter der Einnahme von Homöopathie manchmal bei manchen Problemen zu einer Verbesserung. Die Ursache dafür ist aber stets nicht der homöopathische "Wirkstoff":

(1) Einige gesundheitliche Probleme (wie eine einfache Erkältung) bessern sich nach gewisser Zeit auch ohne Behandlung (Spontanremission und Regression zur Mitte).

(2) Ein Wirkfaktor ist das Arzt-Patienten-Verhältnis: Es kann zur Besserung beitragen, wenn ein Arzt sich Zeit nimmt und in einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten dessen Erleben und Beschwerden bespricht. In Deutschland verbringt ein Hausarzt durchschnittlich aber nur 7 Minuten mit einem Patienten (aerzezeitung.de).

(3) Unbewusste, gelernte Effekte spielen eine Rolle: Die Konditionierung zwischen Tabletteneinnahme und Körperreaktion.

(4) Auch die geweckte Heilungserwartung und die Aufmerksamkeitsfokussierung spielen eine Rolle, wenn ein Arzt von seinem Handeln überzeugt ist, Patienten diesem Arzt vertrauen und ihn für kompetent halten. Diese Faktoren können einen großen Effekt haben, den Placeboeffekt. 

 

Weitere Informationen: Gesellschaft zur wissenschaftlichen Untersuchung von Parawissenschaften | www.gwup.de



"Es schadet doch nicht"?

Falschinformationen im Bereich der Medizin und unwissenschaftliche Behandlungen können zu schweren Gesundheitsschäden führen. Ein paar Beispiele sind:

  • Während der Corona-Pandemie wurde die Lüge verbreitet, man könne das Virus bekämpfen, indem man Bleichmittel trinkt. Vor diesem Bleichmittel wurde schon im Jahr 2010 gewarnt - offensichtlich ohne ausreichenden Erfolg. | Food & Drug Administration: www.fda.gov | maiLab: MMS ist Gift 
  • Erst Ende 2019 wurde in Deutschland ein Gesetz auf den Weg gebracht, das die "Heilung von Homosexualität" bei Minderjährigen unter Strafe stellt (sogenannte Konversionstherapien). Bislang waren solche "Therapien" erlaubt, selbst wenn die Behandlungsmethode in einer "Dämonenaustreibung" bestand. | www.tagesschau.de |
  • Als im Jahr 2020 das Masernschutzgesetz in Kraft getreten ist, behaupteten Impfgegner davor (und immer noch), dass Impfungen Autismus auslösen. Das Hervorrufen von Ängsten durch Falschinformationen wie dieser kann international mit verantwortlich sein für einen Rückgang der Impfquoten| www.tagesschau.de |
  • Immer wieder gibt es Berichte von teils massiven Gesundheitsschäden bis hin zum Tod durch Fehlbehandlungen durch Heilpraktiker | www.tagesschau.de |

Psychotherapie: Von der Konfession zur Profession

Im Jahr 1994 veröffentliche der Psychotherapieforscher Klaus Grawe ein wegweisendes Werk: "Psychotherapie im Wandel: Von der Konfession zur Profession". Grawe fordert darin: Psychotherapie sollte ausschließlich auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren (so wie es bei der Psychologie der Fall ist, wie sie an deutschen Universitäten gelehrt wird). Er plädierte für die Orientierung an der empirischen Forschung und somit für eine evidenzbasierte Psychotherapie anstelle von unüberprüften und unüberprüfbaren Theorien oder Methoden.

 

Dieses Video (auf Englisch) geht der Frage nach, inwiefern man bei der Psychologie als Wissenschaft sprechen kann:

Die American Psychological Association (APA) definiert: Evidence-based practice in psychology is the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences (www.apa.org).

 

Siehe auch: Defining empirically supported therapies (www.div12.org)


Forschungsergebnisse sind keine Meinung

Empirische Forschung ist das Gegenteil von einer Meinung. Die empirische Wissenschaft versucht durch ein quantitatives Vorgehen, also durch Berechnungen und Messungen, Fakten zu sammeln. Das funktioniert im Allgemeinen immer nach dem selben Grundprinzip in der Wissenschaft: Beobachtungen führen zu einer Vermutung, darauf aufbauend entwickelt man eine spezifische und überprüfbare Hypothese, diese Hypothese wird dann durch ein Experiment überprüft.

 

Jeder hat das Recht in Deutschland, fast alles zu behaupten. Das bedeutet aber nicht, dass jeder Recht hat und dass jede "alternative Sichtweise" richtig ist.


"Ganzheitliche" Medizin

Manche Behandler kritisieren eine Orientierung an der empirischen Wissenschaft, indem sie äußern, man müsse Menschen "ganzheitlich" und individuell betrachten. Die kognitiv-behaviorale Verhaltenstherapie (KVT) ist historisch entstanden durch den Vorsatz, sich nicht von unüberprüfbaren Annahmen leiten zu lassen, sondern auf empirisch überprüfbaren Erkenntnissen aufzubauen. Ist sie deshalb nicht "ganzheitlich"? 

 

Die Grundlage der KVT ist das biopsychosoziale Modell (wikipedia.org/biopsychosoziale_medizin). Dieses Modell, in Verbindung mit Ergebnissen der empirischen Forschung führt dazu, dass die KVT von einem multifaktoriellen Modell für die Entstehung psychischer Störungen ausgeht. Allgemeine Störungsmodelle werden in einer Therapie ergänzt durch individuelle Verhaltensanalysen, die mit Patient*innen gemeinsam angefertigt werden. Betrachtet werden dabei alle Ebenen des Verhaltens und Eigenschaften einer Person im Zusammenspiel mit Kontextfaktoren:

  • Die Situation, in der ein Patient ein Problem hat,
  • Wichtige Lernerfahrungen des Patienten im Laufe seines Lebens. Gesellschaftliche Rahmenbedingungen. Überdauernde Eigenschaften des Patienten, z.B. seine Persönlichkeitsmerkmale. Genetische Dispositionen.
  • Gedanken
  • Gefühle
  • Körperreaktionen
  • Handlungen
  • Deren kurzfristige Konsequenzen
  • Deren langfristige Folgen.

Bemerkenswert ist, das gerade reduktionistische Behandlungsansätze (z.B. Globuli einnehmen gegen Prüfungsangst) oft als "ganzheitlich" beworben werden.


"Alternative" Medizin

Es gibt keine alternative Physik. Es gibt keine alternative Biologie. Es gibt keine alternative Anatomie. Und es gibt keine alternative Medizin. Das ist Konsens in der Wissenschaft. Langsam wird darüber auch in Qualitätsmedien berichtet, z.B. in Interviews mit Patrick Larscheid vom Gesundheitsamt Berlin. Eine sinnvolle Folge wäre es, Heilpraktiker zu verbieten.

 

Wenn man eine Differenzierung treffen möchte, dann ist diese sinnvoll: Es gibt Medizin, deren Wirksamkeit angemessen erforscht wurde; und es gibt Behandlungsmethoden, deren Wirksamkeit nicht erforscht wurden oder deren Unwirksamkeit belegt wurde.
 

"It is time for the scientific community to stop giving alternative medicine a free ride. There cannot be two kinds of medicine - conventional and alternative. There is only one medicine that has been adequately tested and medicine that has not" (Angell and Kassirer, 1998).


Evidenzbasierte Psychotherapie: Wenig verbreitet in Deutschland

Es gibt in Deutschland keine flächendeckende Verbreitung (Dissemination) von Psychotherapien, deren Wirksamkeit in methodisch gut gemachten Studien überprüft wurde. Beispielsweise zeigt eine im Jahr 2020 veröffentlichte Studie, dass bei 92% der untersuchten Patient*innen mit einer schweren Depression die Behandlung nicht leitliniengerecht war.

 

Manche Psychotherapeut*innen vertreten die Meinung, Psychotherapie sei eher eine Kunst als eine Wissenschaft. Ihre Argumentationsstruktur ähnelt derjenigen von Homöopathen (eine Ansammlung von Argumente von Homöopathen findet sich z.B. auf alternativloses-heilen.de). Einwände gegen eine evidenzbasierte Psychotherapie sind z.B.:

  • ... dass ein standardisiertes Vorgehen z.B. mit einem Therapiemanual zu einer unpersönlichen Behandlung führt und der Einzigartigkeit eines Menschen nicht gerecht würde.
  • ... dass die therapeutische Beziehung entscheidend sei (das stimmt) und man deswegen nicht so viel Wert auf Methoden legen müsse (das stimmt nicht).

Es gibt weitere Gründe für die fehlende Anwendung wissenschaftlicher Methoden, zum Beispiel:

  1. Finanzielle Fehlanreize: Als Psychotherapeut in Ausbildung war ich jahrelang angestellt in einer Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Dort sollte ich täglich "Tests" machen mit den jungen Patient*innen. Sie sollten ihre Familie als Tiere zeichnen auf einem Blatt Papier (wikipedia.org/wiki/familie_in_tieren). Zwar kann es hilfreich sein, einem Kind nicht nur Fragen zu stellen (Exploration), sondern auch über das Malen von Bilder in Kontakt zu kommen. Das gemalte Bild eines Kindes als "Test" zu bezeichnen, ist aber absurd. Dennoch werden solche "projektiven Testverfahren" besser vergütet als psychometrische wissenschaftliche Tests. Sogar in vielen Sorgerechtsverfahren vor dem Familiengericht kamen solchen "Tests" zum Einsatz. Mittlerweile haben Gericht zum Glück erkannt, dass das unverantwortlich ist. | Siehe auch: Testgütekriterien |
  2. Der Aufwand: Es ist für Psychotherapeut*innen, die z.B. 60 Patient*innen mit 40 verschiedenen Problemlagen in der Praxis behandeln, extrem viel zeitaufwendiger, mit allen in jeder Sitzung eine leitliniengerechte und evidenzbasierte Behandlung durchzuführen. Sehr viel einfacher ist es, weniger strukturiert vorzugehen in den Sitzungen, zu fragen: "Worüber möchtest du heute reden?". "Viele Therapeuten bereiten ihre Therapiestunden daher nicht weiter vor" (Lindenmeyer, 2015). Es ist eine sehr große Herausforderung, den Inhalt der etwa 50 wichtigsten Therapiemanuale (einschließlich Tausenden von Arbeitsblättern), genau zu kennen, sicher zu beherrschen und auf den Einzelfall individuell anzupassen, sodass sie fachgerecht in den Sitzungen und im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes eingesetzt werden.

Weitere Informationen:

Auszug aus der Kolumne "Wissenschaft und Praxis" aus dem Kammerbrief 2-2020 der Psychotherapeutenkammer Berlin.

 

Disseminating Evidence-Based Practice for Children and Adolescents (APA)


Noch immer ist die Haltung von Psychotherapeuten und Psychiatern Alltag, "sich einzig auf die eigene Intuition und einmal gelernte Verfahren zu verlassen sowie wissenschaftliche Ergebnisse und psychometrische Befunde zu ignorieren" (Lutz, Neu, Rubel, 2019: Evaluation und Effekterfassung in der Psychotherapie)


Empfehlung für Patient*innen

Ich empfehle allen Patient*innen, stets nachzufragen bei ihrem Behandler, ob die Wirksamkeit einer Behandlung wissenschaftlich belegt ist, also durch randomisierte kontrollierte Studien (wikipedia.org/wiki/Randomisierte_Kontrollierte_Studie). Das Gegenteil davonsind Einzelfallberichte und die Erfahrung eines Behandlers: Diese können niemals als Beleg für die Wirksamkeit einer Behandlung genutzt werden. Der Behandler sollte in der Lage sein, Studien oder Leitlinien zu nennen und deren Ergebnisse einzuordnen.

 

Idealerweise sollte das im Kontakt zu allen Behandlern im Gesundheitswesen gelten (Ärzte, Psychotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten etc.). 

 

Außerdem empfehle ich allen Patienten, immer nach den Nebenwirkungen einer Behandlung zu fragen. Grundsätzlich gilt: Nur wo es keine Wirkung gibt, gibt es auch keine Nebenwirkung. Psychotherapie kann genauso Nebenwirkungen haben wie jede andere Therapie auch. Ein Beispiel: Ein Therapeut führt eine "nondirektive Spieltherapie" durch; dadurch nehmen die Eltern an, dass der Therapeut die Verhaltensprobleme des Kindes reduzieren kann; dadurch lernen die Eltern nicht, dass in Wirklichkeit das Verhalten der Bezugspersonen im Alltag entscheidend ist zur Reduktion der Probleme; weil die Eltern ihr Verhalten nicht verändern, kommt es zu einer Verfestigung der Probleme des Kindes.


Der Nutzen vieler IGeL-Leistungen ist nicht belegt

Da der Nutzen vieler individueller Gesundheitsleistungen (IGeL-Leistungen) nicht belegt ist, sie aber dennoch oft angeboten werden, gibt es den www.igel-monitor.de für Patienten. Dort kann man überprüfen, ob es einen Wirksamkeitsnachweis für eine Behandlung gibt.


Bewertet werden teilweise auch Leistungen im Bereich der Psychotherapie, die oft in psychiatrischen Klinken angeboten werden wie die Kunsttherapie bei psychischen Erkrankungen.


Leitlinien: Evidenzbasierte Medizin

Leitlinien fassen das aktuelle medizinische und psychotherapeutische Wissen zusammen bezüglich der Diagnostik und Therapie von Erkrankungen. Darauf aufbauend sprechen sie konkrete Empfehlungen aus. Die Leitlinien geben an, wie gut eine solche Empfehlung wissenschaftlich belegt ist.

 

Belege zu nutzen und die Qualität der Belege einzuordnen ist von grundlegender Wichtigkeit, da es leider auch eine große Zahl methodisch schlechter Forschung gibt, deren Ergebnissen man keine Beachtung schenken darf (Beispiel für Kritik an schlechter Forschung).


AWMF

Die höchste Güte haben sogenannte Leitlinien der Kategorie S3. Sie sind am verlässlichsten, aber auch am aufwändigsten in der Entwicklung. Die Leitlinien werden kostenfrei öffentlich zugänglich gemacht durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) | www.awmf.org | Beispiele für Leitlinien, die speziell im Bereich Psychotherapie wichtig sind:

 

ADHS, Schlafstörungen, Depression, Posttraumatische BelastungsstörungenStörungen des Sozialverhaltens, Autismus-Spektrum-Störungen, Suizidalität im Kindes- und Jugendalter, Enuresis / nicht-organische Harninkontinez, EssstörungenFetale Alkoholspektrumstörungen, funktionelle Beschwerden, Kreuzschmerz, Geschlechtsinkongruenz, Notfallpsychiatrie, Depersonalisations-DerealisationssyndromDown-SyndromAngststörungen, ZahnbehandlungsangstAkute Traumatisierung, Schwere psychische Erkrankungen, Psychische Störungen im Kleinkindalter

 

Beispiele für Leitlinien, die ebenfalls häufig für Patient*innen wichtig sind, die eine Psychotherapie machen: Reizdarmsyndrom


NICE

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ist ein Herausgeber von Leitlinien, z.B. die clinical guideline "depression in adults: recognition and management" | www.nice.org.uk


Cochrane

Das internationale Cochrane-Netzwerk veröffentlicht wissenschaftliche Evidenz zu Fragestellungen der Gesundheitsversorgung und zur evidenzbasierten Medizin. Ein Cochrane Review ist eine systematische Übersichtsarbeit. Abstracts (Zusammenfassungen) und Zusammenfassungen finden sich auf www.cochranelibrary.com

 

Beispiel: Cognitive behavioural therapy (CBT), third‐wave CBT and interpersonal therapy (IPT) based interventions for preventing depression in children and adolescents


Weitere verlässliche Informationsquellen

Patienten-Information: www.patienten-information.de | Herausgeber: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung

 

Gesundheitsinformation: www.gesundheitsinformation.de | Herausgeber: Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWiG


Zitierte Quellen

Lindenmeyer, M. (2015): Therapietools, Offene Gruppen 1